Je, soussigné, Nom, Prénom , résidant au Rue , CP Ville , donne pouvoir à M. Lombard Jean Claude, qui l'accepte, de gérer en mon nom les comptes portant les n° 13964525 (titres) et 1987873000 (courant) ouverts dans votreétablissement.
A cet effet il pourra, effectuer tous achats et ventes à terme et au comptant d'actions, parts et obligations de sociétés françaises etétrangères, cotées à une Bourse Française ou Etrangère, souscrire à toutes augmentations de capital desdites sociétés, acquérir ou réaliser tous droits de souscription, me représenter à toutes assemblées générales et extraordinaires d'actionnaires, d'obligataires ou de porteurs de parts, procéder à la conversion au porteur, au transfert et à toutes régularisations de titres et ce, jusqu'à annulation expresse de ce mandat par moi même.
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom
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