avis de domiciliation d'effets.

par débit du compte de mon entreprise portant le n°663546000, je, soussigné, Nom, Prénom , vous autorise à payer les effets suivants, domiciliés sur vos caisses :
Numéro d'ordre : ...
Montant : ...
Echénace : ...
Créancier : ...
Numéro d'ordre : ...
Montant : ...
Echénace : ...
Créancier : ...
Numéro d'ordre : ...
Montant : ...
Echénace : ...
Créancier : ...
Soit au total 3 effets pour un montant de ... .
Formule de Politesse .
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom