Prénom Nom Ville , le Date
Rue
CP Ville
Au percepteur de...
Rue
CP Ville
Monsieur le Percepteur,
J'ai re çu il y a deux jours l'avis d'imposition sur mes revenus de l'année 2002.
Par la présente, je vous signale que monépouse a quitté le domicile conjugal le 20 avril 2002, me laissant cinq enfants à charge. Vous trouverez ci-joint l'attestation de départ du domicile conjugal effectuée auprès du commissariat de police du XXe arrondissement, notre déclaration de revenus commune et l'avis d'imposition.
Je sollicite donc la réévaluation du montant de l'impôt en ne tenant compte que de mes revenus salariés personnels pour cette année, soit dix-sept mille neuf cent quatre-vingt-huit euros.
En vous remerciant par avance, je vous prie de croire, Monsieur le Percepteur, à l'expression de ma considération distinguée.
Prénom Nom
P.J. : copie de l'avis d'imposition, copie de l'attestation de la mairie.
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