Prénom Nom Ville , le Date
Rue
CP Ville
A l'inspecteur des imp ôts du centre de...
Rue
CP Ville
Je n'ai pas pu régler mon tiers provisionnel à la date prévue du 25 juillet 20.., vous trouverez ci-joint une copie de mon avis d'imposition.
Souffrant d'une hernie discale, j'aiété hospitalisé du 1er au 24 juillet 20.., d'où mon retard de paiement.
En raison de ce cas de force majeure, je vous serais obligé de bien vouloir m'accorder la remise des pénalités de retard qui m'ontété infligées.
Prénom Nom
P.J. : avis d'imposition, certificat d'hospitalisation.
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