Nous soussignés Prénom Nom , née le 20/11/36 à Mont-de-Marsan, demeurant Rue , CP Ville , et Jean-Jacques Durand, né le 07/01/68 à Nice, demeurant à la même adresse, déclarons sur l'honneur par la présente que notre résidence commune est fixée dans le ressort du tribunal d'instance de ... où aété déposée notre déclaration conjointe de pacte civil de solidarité.
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom Jean-Jacques Durand
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