Nous soussignées Prénom Nom , née le 26/04/1972 à Ajaccio, demeurant Rue , CP Ville , et Charlotte Dupondt, née le 12/12/1970 à Aurillac, demeurant à la même adresse, déclarons sur l'honneur par la présente qu'il n'existe aucun lien de parenté entre nous, à quelque degré que ce soit.
Fait à Ville le Date .
Prénom Nom Charlotte Dupondt
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