Madame, Monsieur,
Faisant suite à la saisie du [date] sur mon compte bancaire numéro 123456, je souhaite bénéficier des dispositions du décret du 11 septembre 2002 concernant le solde bancaire insaisissable.
Je, soussigné NOM PRENOM, né le [date] à [VILLE] et demeurant à [ADRESSE], reconnais avoir été informé que :
- Je peux obtenir immédiatement, et en une seule fois, une somme qu'il m'appartient de fixer, mais qui ne peut dépasser ni le montant du revenu minimum d'insertion prévu pour un allocataire, ni le solde créditeur de mon compte au jour de la réception de ma demande.
- Sous peine de rejet, ma demande doit être présentée auprès de l'établissement qui tient mon compte dans les quinze jours suivant la saisie dont mon compte a fait l'objet.
- Le retrait de la somme peut entraîner le rejet des paiements, notamment par chèque ou carte de crédit, effectués avant la saisie, si la somme que je laisse sur mon compte est insuffisante, ce rejet peut entraîner des frais, des pénalités, voire une interdiction d'émettre des chèques.
- Je peux faire une nouvelle demande pour retirer les allocations familiales ou autres sommes insaisissables qui sont actuellement bloquées, sur présentation des justificatifs nécessaires, mais la somme que je demande aujourd'hui sera déduite de ces montants.
- En cas de pluralité de comptes, la demande ne peut être présentée que sur un seul compte.
- Une seule demande peut être présentée quel que soit le nombre de titulaires du compte.
- En cas de nouvelle saisie, je pourrai formuler une nouvelle demande si un délai d'un mois s'est écoulé depuis ma précédente demande de mise à disposition.
- Toute fraude peut entraîner des poursuites civiles et pénales.
Par ailleurs, j'atteste sur l'honneur n'avoir formulé aucune demande similaire pour un autre compte. En conséquence, je demande le retrait (ou la mise à disposition), d'une somme de [montant] euros.
Fait à [Ville], le [date]
(source à partir de laquelle ce modèle a été crée : Fédération bancaire française )
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