Monsieur le Secrétaire,
En date du [date], la Caisse Primaire d’Assurance Maladie [ou autre administration relevant du TASS] de [ville] m’a notifiée de sa décision de : [détailler].
Par la présente, je vous informe que je conteste vivement cette décision au motif que [raison de l’appel] et par conséquent, je demande au Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de bien vouloir statuer sur ma demande qui vise l’annulation de la décision sus mentionnée.
Je vous remercie de bien vouloir me communiquer dès que possible la date de l’audience
En vous remerciant de l’intérêt que vous porterez à ma requête, Monsieur le Secrétaire, veuillez recevoir mes salutations les plus respectueuses.
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