Je, soussigné, Nom, Prénom , titulaire dans votre établissement du compte n° 196841564000, déclare autoriser la mise en place d'un ordre de virement permanent, par débit de ce compte, selon les directives suivantes :
Montant : 650 euros (six cent cinquante euros)
Périodicité : tous les 5 de chaque mois.
Date de début : le 5 du prochain mois à la date de réception de ce courrier.
Date de fin : à réception d'un courrier d'annulation de ma part.
Bénéficiaire : M. Calone Jean-Louis.
Références bancaires (RIB joint) :
Code banque : ...
Code guichet : ...
Numéro de compte : ...
Clé RIB : ...
Formule de Politesse .
Fait à Ville , le Date .
Prénom Nom
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